苦情申出書｜受付フォーム：千葉県社会福祉協議会

苦情申出書｜受付フォーム

千葉県運営適正化委員会　あて

下記のとおり、利用している福祉サービス事業に関する苦情を申し出ます。

必須の項目は、必須入力項目となります。

※苦情の内容が明確でないと対応できないため、受理した後に、本会から申し出た方へ確認の電話をすることがありますので、
　氏名及び連絡先は必ず記入してください。そのうえで、匿名での申入れを希望する場合は、氏名の後に「匿名希望」と明記してください。

氏名必須
氏名(フリガナ)必須
郵便番号必須	－
住所必須
電話番号必須
メールアドレス必須
メールアドレス（確認）必須
苦情に関わる事実のあった日必須	～
苦情の内容必須
申出書を記入した人必須	本人配偶者子親兄弟知人その他
申出人の希望必須	話を聞いてほしい教えてほしい回答がほしい申入れてほしいその他 ※申出人の内容・要望が全て受理されるわけではありません。ご注意ください。